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《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知(征求意见稿)》公开征求意见的通知

2018-12-25 16:39     来源:梧州市人力资源和社会保障局
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根据《梧州市人民政府关于印发梧州市深化医药卫生体制改革十三五规划的通知》(梧政发〔2017〕49号)、《梧州市人民政府关于印发我市2018年政府工作报告重点工作及部门分工方案的通知》(梧政发〔2018〕2号)中关于稳步提高基本医疗保障水平,降低个人医疗自费比例的工作要求和任务,为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,拟在不增加参保人员个人缴费和财政负担的前提下,对我市职工医保及职工大病补助政策进行调整,适当提高参保人员医疗待遇水平。梧州市人社局牵头起草了《关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知(征求意见稿)》。现向社会公开征求意见,所提意见请于12月26日前反馈市人社局。联系电话:3817255,传真:3817313,电子邮箱:shbxk3817313@126.com

 

 

梧州市人力资源和社会保障局

2018年12月21日

关于调整梧州市城镇职工基本医疗保险

待遇有关问题的通知

(征求意见稿)

 

全市各有关单位、各参保人员:

为进一步完善梧州市城镇职工基本医疗保险(以下称职工医保)制度,提高参保人员的医疗待遇水平,扩大参保人员的受益面,依照医疗保险基金“收支平衡,略有结余”的原则,决定对梧州市职工医保有关待遇政策进行调整。现就政策调整及相关问题通知如下:

一、提高职工医保统筹基金最高支付限额

参保人员医保统筹支付范围内费用最高支付限额由每人每年15万元调整为:上年度梧州市职工年平均工资6倍(以上年度统计年鉴数据为依据)。

二、增加职工医保门诊特殊慢性病病种,调整门诊特殊慢性病报销起付标准,规范门诊特殊慢性病就医购药管理

(一)增加特殊慢性病病种。

增加高血压病(高危组)、冠心病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期四个慢性病病种纳入职工医保门诊特殊慢性病病种范围;以上四个病种的认定标准及依据与《梧州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理规定》(梧社保局字[2017]2号)规定一致。

(二)调整门诊特殊慢性病报销起付标准。

我市职工医保门诊特殊慢性病报销起付标准由本人年缴费基数的10%调整为5%。

(三)规范门诊特殊慢性病就医购药管理。

1.门诊特殊慢性患者原则上选择一家三级或二级医疗机构,一家基层医疗机构作为本人门诊特殊慢性病定点机构,并与基层医疗机构签订家庭医生服务协议;如同时合并传染病、精神病等专科门诊特殊慢性病,可加选一家治疗对应疾病的专科医疗机构。定点医疗机构一年一定,中途允许变更一次。

2.门诊特殊慢性患者必须持本人《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病就诊证》、《社会保障卡》到选定的定点医疗机构就诊、取药。

3.参保患者在选定的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊、取药,以及凭定点医疗机构电子处方到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药,符合门诊特殊慢性病报销规定的费用,凭《梧州市城镇职工医保门诊特殊慢性病就诊证》直接使用社会保障卡结算,参保患者只需支付应由个人自付的费用,属于医保基金支付的特殊慢性病费用由医保经办机构与定点医药机构结算。

4. 符合门诊特殊慢性病报销规定的国家和自治区医保谈判药品,在选定的定点医疗机构缺药时,符合用药指征的参保患者到医保经办机构办理特殊药品购药申请手续后,可持定点医疗机构处方和经办机构出具的购药证明到门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店购药,按规定使用社会保障卡刷卡直接结算。

5.除因信息系统故障造成的不能刷卡结算,以及经批异地就医的特殊慢性病医疗费用等特殊情况外,非直接结算的医疗费用,医保基金不予支付。

6.门诊特殊慢性病门诊治疗处方应符合处方管理规定,治疗用药一次结算量最大不超过一个月用量。

7.新旧政策衔接过渡期。2019年1月1日至4月30日为新旧政策衔接过渡期,过渡期内发生的门诊特殊慢性病医疗费用可按照原规定办理报销结算手续,2019年4月30日后不按照本通知规定就诊购药发生的门诊特殊慢性病费用,医保基金不再受理报销。

三、调整职工医保大病医疗费用补助报销起付标准

将职工大病补助报销起付标准由按本参保年度职工医保最低年缴费基数的50%调整为12000元。职工大病补助支付起付标准由市人力资源和社会保障局会同财政局根据职工大病补助资金收支情况适时调整。

四、本通知自2019年1月 1 日起执行。之前我市城镇职工医保有关规定与本通知规定不一致的,按本通知规定执行。

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