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梧州市城镇基本医疗保险门诊政策解读

2016-05-10 10:37     来源:梧州市社会保险事业局
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一、门诊个人帐户的使用管理规定

参保人员到定点医院门诊就诊使用个人帐户或门诊补贴(居民)的,必须出示《医保证》和《医保卡》,并用《医保卡》直接结算,个人帐户或门诊补贴余额不够支付的,用现金支付。门诊护士、医生及收费员有权对其《医保证》和《医保卡》进行核对。因未出示《医保证》和《医保卡》造成不能享受医保待遇的,责任由参保人员自负。

参保人员激活“社会保障卡”后,可凭“社会保障卡”在广西区内各医保定点医疗机构门诊及药店进行个人医保账户直接结算,原《医保证》和《医保卡》失效。

参保人员到定点医院门诊就诊时,开药量普通疾病一般以3 日量为限;慢性病一般不超过7日量;特殊慢性病不超过两周量。提出不合理或超限要求的,院方有权拒绝。

 

二、门诊个人账户的支付范围:

参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费、药费,从职工个人账户或居民门诊补贴中支付,如发生超支,费用自理

符合梧州市医保门诊特殊慢性病申请条件,并已申请当年门诊特殊慢性病待遇的参保人员,诊治该特殊慢性病所需医疗费用先从个人账户中支付,超支部分的医疗费用,按医保特殊慢性病的有关管理规定和结算办法进行报销。

门诊个人账户的支付范围如下:

①.个人账户内余额可用于支付属于医保范围内的药品、诊疗服务项目和医用材料的门诊医疗费用;

②.如个人要求,个人账户内余额也可用于支付住院医疗费用中个人自付部分的费用。

三、门诊个人账户配置

1、 职工医保:

门诊个人账户配置(月缴费基数×配置比例)

人员分类

门诊个人账户配置政策

计入基数

计入比例

在 职 人 员

本人缴费基数

3%

退休人员

2014年1月1日前已按原缴费年限规定缴清医保费,享受医保退休待遇的人员

以原核定的退休金或养老金作为计入基数

4.8%

2014年1月1日后办理“在职”转“退休”手续,享受医保退休待遇的人员

以办理“在职”转“退休”手续时核定的退休金或养老金作为计入基数

3.5%

 

参保人员实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准,年初一次性核定,当年内其个人账户划入比例不变动,在下年度核定时统一调整。

※灵活就业人员可根据自己的实际情况,自行选择参加统账结合或单建统筹的基本医疗保险参保方式。选择参加单建统筹基本医疗保险的,不设立门诊个人账户,只享受职工医保住院待遇。

2、居民医保:

参保居民按每人每年30元的标准划入个人门诊补贴,用于支付在定点医疗机构门诊就诊时需个人现金支付的费用。超支费用自理。

 

四、异地急发病急诊费用报销须知

参保人员在异地因突发疾病发生的急诊医疗费用符合报销条件的,如个人账户有余额,报销金额从个人账户中支付,超出个人账户余额的费用不予报销。可提交下述资料办理报销申请。

申请急诊报销时需提交如下资料:

(下列需提交的资料复印件均需核验原件。)

①参保人急诊有效票据原件。

②病历本封面复印件一份。

③病历本与所提供有效票据日期、内容一致的相应页面复印件一份。

④参保人银行存折账号或银行卡号复印件一份。

⑤参保人个人身份证复印件一份

⑥如委托他人代办,还需提供代办人的身份证复印件一份

 

五、异地安置人员门诊费用报销须知

已办理“异地安置”的参保人员,在定点医疗机构或药店发生的门诊、急诊或购药费用,可凭下述资料申请报销,所发生的医疗费用将由个人账户余额支付,个人账户余额不足的,最终报销的费用以个人账户余额为准。

1、已办理区外“异地安置”的参保人员

申请定点门诊/急诊/药店报销时需提交如下资料:

(下列需提交的资料复印件均需核验原件。)

①参保人门诊/急诊/药店有效票据原件。

②参保人银行存折账号或银行卡号复印件一份。

③参保人个人身份证复印件一份

④如委托他人代办,还需提供代办人的身份证复印件一份

2、已办理区内“异地安置”的参保人员,如已激活社会保障卡,可在区内定点医疗机构及药店直接刷卡进行医保结算,如尚未领取/激活社会保障卡,可参考上文“区外异地安置人员”办理。

办理相关业务或查询时,请携带个人身份证原件、医保卡及医保证原件(或社会保障卡)以便核实身份。医疗管理科业务咨询电话:0774 – 6029119 0774–6029120

 

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