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关于《梧州市基本医疗保险支付方式改革工作方案》的政策解读

2017-12-30 10:16     来源:梧州市人力资源和社会保障局
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问:出台《工作方案》的背景和必要性是什么?

为更好的保障参保人员利益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,2017年6月,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。2017年10月,自治区人民政府办公厅按照意见精神,制定了《关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔2017〕138号) ,提出“按照建设健康中国、健康广西的有关要求,通过深化基本医保支付方式改革,从制度上引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本,提高医保基金使用效率和医疗服务质量,助推分级诊疗和基层医疗卫生机构建设,维护参保人员医保权益,助推我区基本医保制度持续健康发展”。2017年8月,梧州市人民政府办公室《关于印发我市深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(梧政办发〔2017〕208号)明确提出:“推动落实的重点工作:全面建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。实施医保支付方式改革,覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务,大幅减少按项目付费的比例。完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。2017年我市实施按病种付费病种≥100种”。我市按照自治区“各设区市可根据实际确定100种以上按病种付费的病种”的要求,在总结经验的基础上,结合本地实际,于2017年12月底前制定了《梧州市基本医疗保险支付方式改革工作方案》(以下简称《工作方案》),作为全市开展基本医疗保险支付方式改革的指导文件。

当前,我市正大力推进医保支付方式改革中的按病种付费工作。出台《工作方案》,有利于从市级层面,进一步推动医保支付方式改革在全区的深入开展,更好地规范医疗服务行为、促进公立医院改革,从而更好地保障参保人员的利益。

问:《工作方案》的指导思想和基本原则有哪些?

《工作方案》的指导思想是全面贯彻落实党中央、国务院和自治区以及梧州市党委、政府的决策部署,按照建设健康中国、健康广西的有关要求,通过深化基本医疗保险支付方式改革,从制度上引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本,合理收治和转诊患者,提高医疗保险基金使用效率和医疗服务质量,助推分级诊疗和基层医疗卫生机构建设,维护参保人员医疗保险权益,推动我市基本医疗保险制度持续健康发展。

为此,《工作方案》明确了我市推进基本医疗保险支付方式改革的四个原则:一是立足基本、保障公平。按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求,在保障基金使用效率和安全的前提下,科学合理确定医保支付标准,保障参保人员公平享有基本医疗待遇。二是健全机制、提升效能。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高定点医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。三是因地制宜,分类推进。坚持从实际出发,积极探索,不断总结经验,科学合理开展适合本地特点的支付方式改革。同时要针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。四是统筹兼顾,循序渐进。把支付方式改革纳入全民医保体系发展及深化医药卫生体制改革全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,发挥部门合力,明确责任分工,确定改革目标任务及步骤安排,分步实施,稳步推进。

问:《工作方案》的主要目标是什么?

《工作方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要目标:一是用一年左右的时间,在全市基本医保所有定点医疗机构开展基本医疗保险付费总额控制工作;二是2017年我市实施按病种付费的病种不少于100种;三是用两年左右的时间在我市实行按病种付费的病种达到100种以上;四是到2020年,医保支付方式改革覆盖我市所有医疗机构及医疗服务。

问:《工作方案》的主要任务有哪些?

《工作方案》中明确我市推进基本医疗保险支付方式改革的主要任务有:一是推进医保支付方式分类改革,实行多元复合式医保支付方式。在加强医保基金收支预算管理,普遍推行开展基本医疗保险付费总额控制的基础上,实行多元复合式医保支付方式。二是加快推进医疗服务定价方式改革,重点推行按病种付费。重点细化了合理确定病种、制定病种收费标准和确定医保支付标准三项任务的分工,我市根据实际在自治区确定的病种中,确定100种以上的病种实行按病种付费,同时逐步建立病种的收费标准动态调整机制和基本医疗保险支付标准动态调整机制。三是探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,开展按疾病诊断相关分组付费试点。四是结合医疗服务特点,完善按人头付费、按床日付费等支付方式。对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,逐步实行按床日付费。五是完善医疗保险费用质量监控标准体系,强化医保对医疗行为的监管。针对不同付费方式特点分类确定监控指标,并将监控指标纳入定点医疗机构协议管理内容,加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。通过建立和完善全市统一的定点医疗机构医保医师库,将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员。积极推进医疗服务智能监控系统建设,推广智慧医保,做到“事前提示”、“事中监督”,并将“事后监督”与“事中监督”相结合,提升监管实效。充分利用信息管理系统,强化对医疗行为和医疗费用的监控。

问:为推进医保支付方式改革,《工作方案》提出了哪些配套改革措施?

一是结合基金预算管理加强付费总额控制。强调实行付费总额控制上的总额预付制,同时完善考评机制。二是结合基本医保保障重点规范医保责任边界。严格执行自治区人社厅制订的《药品目录》和《医疗服务项目目录》,确定我市医用材料的医保支付限价。三是发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。按照国家制定的临床路径实施临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。完善绩效工资分配制度,提高和调动医务人员积极性。规范和推动医务人员多点执业。

问:如何保证《工作方案》的贯彻落实?

一是加强组织领导。在市医改领导小组领导下,成立医保支付方式改革办公室。二是做好部门协调。人力资源社会保障部门作为医保主管部门要会同有关部门,加强对医疗服务行为的考核和监管。财政部门要进一步加强医保基金预决算管理,确保医保基金安全有效运行。卫生计生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管,控制医疗费用不合理增长,同时要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。价格主管部门要做好具体病种收费标准的制定,加强医疗服务价格管理和监督检查,督促医疗机构规范收费行为。医保经办机构要加强协议管理。各地医改办要发挥统筹协调作用,加强督导检查,及时研究解决改革工作中出现的问题。三是落实工作责任。各县(市)要根据本工作方案要求,结合实际,落实工作方案及配套政策。四是做好交流评估。加强我市区内各市、各县(市)之间医保支付方式改革成果交流,及时总结推广好的经验做法。对医保支付方式改革有成效的统筹地区和表现优秀的个人进行通报表扬。

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