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梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策解读

2018-01-23 12:54     来源:梧州市社会保险事业局
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一、什么是城乡居民基本医保门诊统筹

参加城乡居民基本医保的城乡居民,选择一家一级及以下定点医疗机构(即基层医疗卫生服务机构,包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室)作为门诊医疗服务定点,在所选择的定点医疗机构按规定享受城乡居民基本医保门诊待遇。

二、为什么不建立家庭账户或个人账户?为什么要建立城乡居民基本医保门诊统筹?

从社会保险制度制定原则来讲,有病才治疗、无病不治疗,多数人帮助少数人,无病的人帮助有病的人是基本医保的的属性,也是社会保险制度的社会共济性,是建立基本医保制度的根本目的。因为不论健康或有病,假如把门诊的钱分给每个人,同时也把住院的钱分给每个人,大多数健康人群将有大量结余并归个人所有,而有病的人用完个人份额后医疗费用全部由个人负担,失去医保基金的社会共济性,那基本医疗保险就空为一谈。

原我市新农合、城镇居民医保受限于制度建立初期,信息系统不健全及基层医疗机构建设滞后等客观原因无法马上建立门诊统筹,采用了设立家庭账户或个人账户的过渡办法解决门诊医疗问题。2017年7月我市按自治区统一要求,整合原我市新农合、城镇居民医保,建立了全区统一的城乡居民基本医保制度,按广西城乡居民基本医保制度要求,城乡居民基本医保不再建立家庭账户或个人账户,开展城乡居民基本医保门诊统筹。

开展城乡居民基本医保门诊统筹贯彻落实深化医药卫生体制改革的总体部署,是提高基本医保保障水平的重要举措,有利于减轻群众门诊医疗费用负担; 开展门诊统筹可以将有限的基本医保基金集中用于化解个人门诊费用风险,实现医保基金社会共济,实现医保基金调剂使用和待遇公平。

三、为什么要实行门诊统筹

《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)“建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制,以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,85%以上的地市开展试点。到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。”要理顺一级基层医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院)与社区卫生服务站、村级卫生室的隶属关系(一体化管理),一级基层医疗机构与二、三级医疗机构的隶属关系,实行分级诊疗制和双向转诊制,推进基层首诊负责制,参保城乡居民在居住地一级及以下基层医疗机构进行首诊。

四、参保人员如何选定门诊定点医疗机构?

1.首次选定门诊统筹定点医疗机构时,参保人携带医保卡(含社会保障卡、一卡通,下同)到需要选定的门诊定点机构刷卡确认,办理选定手续(办理时需输入医保卡密码)。

2.办理时间:每年3月31日前(特指从未选定过定点或者新参保人员)。逾期不选定定点医疗机构的,由社保经办机构按学籍或户籍所在地代为选择相应的门诊医疗定点机构。

3.参保人员一年内只能做一次门诊统筹定点医疗机构选定。

4.未办理下一年度变更手续的,视为继续选定原机构。

五、参保人员如何变更门诊定点医疗机构?

1.门诊定点医疗机构一经选定后,当年不予变更,如需变更可办理申请手续,次年生效。

2.办理时间:每年的10-12月。其余时间不受理。

3.办理流程:凭医保卡到新的门诊统筹定点医疗机构办理变更手续(办理时需输入医保卡密码)。

六、家庭共用门诊统筹限额如何办理?

目前只有以家庭户为单位参保,医保信息系统建立有家庭户信息的农村居民家庭成员,才能申请办理共用年度门诊统筹支付限额。具体办理的条件及办法:

1.选择同一门诊定点医疗机构的同一家庭户的成员可申请共用,凭需申请共用绑定成员的医保卡到所选定的门诊定点医疗机构进行刷卡办理(办理时需输入医保卡密码)。

2.如参保人在申请绑定前已有门诊统筹医疗费用发生的,则当年不能参与门诊统筹限额共用绑定。

3.成功办理过捆绑的人员不能再次办理捆绑,也不能在原捆绑基础上增加新成员,需要新增人员的,次年生效。

七、家庭共用门诊统筹限额如何解除?

1.办理共用限额申请后,当年不能解除共用绑定。如需解除可办理申请手续,次年生效。

2.办理办法:参保人需携带共用绑定成员医保卡到原门诊统筹定点医疗机构办理解绑手续(办理时需输入医保卡密码)。

3.申请时间:每年10-12月。其余时间不受理。

4.共用限额绑定后如不提出解除共用的,绑定长期有效。

八、共用限额的使用规则?

1.门诊统筹实行限额支付,每人每年200元(含一般诊疗费)。办理共用限额申请后,户内各成员的年度门诊统筹支付限额,可累计共用。例如某户有4人办理捆绑,则该户年度门诊统筹支付限额为200×4=800元。

2.参保人员年内参加城乡居民医保后又参加职工医保的,门诊统筹待遇停止享受,年内终止职工医保关系的,可继续享受城乡居民门诊统筹。

九、参保居民如何享受门诊统筹待遇?

参保人员在本人选定的门诊定点医疗机构就医,按梧人社规〔2018〕1号文规定直接刷卡结算;在非选定门诊定点医疗机构(包括异地居住门诊医疗发票以及二级及以上定点医疗机构)就医发生的医疗费用门诊统筹不予支付。

参保居民门诊统筹待遇如下:

定点医疗机构级别

年度门诊统筹支付限额

符合医保支付范围的单次(单日)门诊费用

一般诊疗费

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付

个人负担

乡镇(社区)级

每人每年200元(含一般诊疗费)

当年有效,不跨年累计结余、不继承。

合规门诊费用≤60元的部分

合规门诊费用>60元的部分

合规门诊费用≤60元的部分

合规门诊费用>60元的部分

8.5元/人次

1.5元/人次

65%

0

35%

100%

村级

合规门诊费用≤30元的部分

合规门诊费用>30元的部分

合规门诊费用≤30元的部分

合规门诊费用>30元的部分

5元/人次

1元/人次

75%

0

25%

100%

 

十、已办理备案登记的异地居住参保人员门诊统筹待如何享受待遇?

参保人员办理异地就医备案手续后,医保基金不再支付参保人在本市辖区内发生的医疗费用,即已办理备案登记的异地居住参保人员暂不享受门统筹。

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