梧州市人力资源和社会保障局
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《关于在处方共享药店试行医保门诊特殊慢性病直接结算有关问题的通知》政策解读

2018-06-01 16:33     来源:梧州市人力资源和社会保障局
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一、为什么要在处方共享药店试行医保门诊特殊慢性病直接结算?

《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)规定,城乡居民医保门诊特殊慢性病参保患者在定点医疗机构就诊发生的医疗费用可享受医保待遇,在定点药店购药不能享受医保待遇。目前,公立医疗机构药品的销售政策是零差率销售,以及医改政策严格控制医疗机构医疗费用中的药品费用(中药饮片除外)比例,各医疗机构对药品的购进和销售不积极,造成医院可提供给门诊特殊慢性病参保患者的药品减少。从2017年5月起,市红十字会医院率先开展(全国首创)处方共享平台业务,将医院开出的处方共享到零售药店,从而使门诊特殊慢性病参保患者在医疗机构就诊后经常无法在医疗机构取得所需药品,需要到处方共享药店才能取得。这样便导致城乡居民医保门诊特殊慢性病参保患者享受不到医保待遇,患者意见较大。

《梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法》(梧人社字〔2011〕254号)第六章《门诊特殊慢性病管理》规定,职工医保门诊特殊慢性病参保患者在定点药店购药需先用现金垫付,而后携相关票据到所在地社保局办理报销。目前,本市医疗机构没有抗肿瘤的靶向药和移植术后的抗排斥药等药物供应,需要服用这两类药物控制病情的参保人员,必须到药店预约购买。由于抗肿瘤的靶向药和移植术后的抗排斥药价格昂贵,参保人员现金垫付的压力非常大。

为解决居民医保门诊特殊慢性病患者在定点药店取药不能享受医保待遇的问题,以及减轻职工医保门诊特殊慢性病患者在定点药店取药现金垫支的压力,我市试行在处方共享药店试行医保门诊特殊慢性病直接结算。

二、该项政策的依据是什么?

(一)《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(桂政办发〔2017〕138 号)“鼓励有条件的地区开展定点零售药店医保慢性病用药供应试点,患者可凭电子处方选择购药”;

(二)《梧州市人民政府办公室关于印发我市基本医疗保险支付方式改革工作方案的通知》(梧政办发〔2017〕281 号)中 “适时开展定点零售药店医保慢性病用药供应试点,患者可凭电子处方选择购药”。

三、试行医保门诊特殊慢性病直接结算药店的条件是什么?

试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店,必须满足两个基本条件,一是我市的医保定点药店,二是我市医保定点医疗机构的处方共享药店。

四、在试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店发生的医疗费用如何结算?

医保门诊特殊慢性病人员在试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店发生的医疗费用,属参保人员支付的部分由参保人员直接与药店结算;属统筹基金支付的部分由医保经办机构与药店进行结算,每月结算1次。药店应在每月初的5个工作日内,将上月的费用报表提交医保经办机构申请结算;医保经办机构按规定进行审核,将审核后合规的费用按医保服务协议的约定拔付给药店。

五、如何对共享药店进行医保管理?

医保经办机构对试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店的医保管理,以签订协议的方式进行。拟试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店,可向医保经办机构提出申请,由医保经办机构审核符合条件后,可与医保经办机构签订关于开展医保门诊特殊慢性病直接结算的协议,该协议是医保服务协议的补充协议。签订补充协议后,处方共享药店可开展医保门诊特殊慢性病直接结算业务,并按补充协议的约定进行经营和管理。处方共享药店违反协议约定的,医保经办机构按协议约定的条款进行处理。

补充协议一年一签,在每年的12月签订次年的补充协议。今年的补充协议,处方共享药店可在本通知发布的当月向医保经办机构申请签订补充协议,逾期申请的医保经办机构不再受理。

六、试行从何时开始?

医保门诊特殊慢性病在处方共享药店直接结算开始试行的时间明确为2018年7月1日。

 

梧州市人力资源和社会保障局

2018年6月1日

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