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发文单位:市人社局、市卫计委成文日期:2018年01月19日
标  题:关于实施梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹的通知
发文字号: 桂人社规〔2018〕1号 发布日期:2018年01月23日

关于实施梧州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹的通知

2018-01-23 15:32     来源:梧州市人力资源和社会保障局
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各有关单位:

为充分发挥我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)门诊医疗保障作用,坚持“保基本”原则,增强互助共济性,减轻参保人员门诊医疗费用负担,根据自治区人社厅《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)和《关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕12号)要求,就我市实施城乡居民医保门诊统筹有关事项通知如下:

一、筹资标准

城乡居民医保门诊统筹按每人每年50元筹集,从当年筹集的基金总额中提取,用于门诊医疗保障,参保个人不缴费。筹资标准视年度使用情况适时调整。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。

二、定点医疗

(一)门诊统筹定点医疗机构。参保人员在本统筹地区内选择一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为门诊统筹定点医疗服务机构(以下称门诊定点医疗机构),门诊定点医疗机构一经选定后,当年不予变更,如需变更可办理申请手续,次年生效。

(二)门诊定点医疗机构选定。

1. 每年3月31日前,参保人员在本参保年度内首次门诊使用医保卡(含社会保障卡、一卡通,下同)就诊的社区卫生服务中心、乡镇卫生院(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院一体化管理的的社区卫生服务站、村级卫生室),为本人本参保年度的门诊定点医疗机构。

2.每年3月31日前,无门诊定点医疗机构就诊记录的参保人员,凭本人医保卡到本人选定的社区卫生服务中心、乡镇卫生院进行刷卡确认为本人年度的门诊定点医疗机构;逾期不选定点医疗机构的,由社会保险经办机构按户籍或学籍所在地代为选择相应的门诊医疗定点机构。

3.逐步推行定点医疗机构与参保人员开展家庭医生签约服务,参保人员在非选定的门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。

三、基金管理

依据参保人员选择在门诊定点医疗机构医疗的人头数,按人头付费方式对定点医疗机构实行年度付费总额控制管理,由社会保险经办机构按月度指标拨付给签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院,再由签约的社区卫生服务中心、乡镇卫生院依据本辖区社区卫生服务站、一体化村级卫生室的服务能力、参保人数、就诊人次人数、次均费用等因素,将年度付费总额控制指标下达本辖区已实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室。

四、医疗费报销比例

(一)一般诊疗费支付。实行药品零差率的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。已实行一体化管理的定点村级卫生室,一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次,个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后,不再支付一般诊疗费。

(二)报销比例。参保人员在门诊定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,乡镇(社区)级单次(或每日)门诊费用不高于60元、村级单次门诊费用不高于30元的,在一级定点医疗机构、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)由门诊医疗统筹分别报销65%、75%。

五、限额支付

(一)门诊统筹支付限额。参保人员在门诊定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,门诊医疗统筹实行限额支付,每人每年200元(含一般诊疗费),超过年度限额以上部分的医疗费用由个人支付。

(二)家庭共用门诊统筹限额。为增强参保家庭门诊医疗共济性,减轻家庭门诊医疗负担,签订《委托代扣代缴城乡居民基本医疗保险费三方协议书》(以下简称《三方协议书》)的家庭成员,可按以下规定共用年度门诊统筹支付限额。

1.共用限额条件。选择同一门诊定点医疗机构的《三方协议书》内家庭成员,由签订《三方协议书》的户主或代缴人提出申请,可共用年度门诊统筹支付限额,即家庭成员的门诊统筹支付限额,可累计共用。

2.共用限额办理。申请共用年度门诊统筹支付限额的参保家庭,由户主或代缴人凭身份证复印件、《三方协议书》复印件,到门诊定点医疗机构填写《家庭成员共用年度门诊统筹限额申请表》申请办理,由门诊定点医疗机构负责办理共用绑定;办理共用限额申请后,家庭成员发生有门诊统筹医疗费用的,当年不能解除共用绑定。绑定后户主或代缴人不提出解除共用的,长期有效。

3.共用限额解除。

(1)已办理共用年度门诊统筹支付限额的参保家庭,要解除共用绑定的,需在每年家庭成员有门诊统筹医疗费用发生前,由户主或代缴人凭身份证复印件、《三方协议书》复印件,到门诊定点医疗机构填写《家庭成员解除共用年度门诊统筹限额申请表》,由门诊定点医疗机构负责办理解除共用绑定。

(2)如家庭成员有门诊统筹医疗费用发生,则只能选择解除下一年度共用绑定。

(3)如新参保年度《三方协议书》中的家庭成员发生变化,绑定自动解除。

4.成员变更险种共用限额的使用。已办理共用年度门诊统筹支付限额的参保家庭,有成员在年内办理变更基本医保险种,变更险种成员的未使用的门诊统筹支付限额不能再供户内其他成员共用。

六、基金支付

(一)门诊医疗统筹按人头付费。社会保险经办机构根据参保人员在门诊统筹定点医疗机构签约人数和每人每年筹资标准,按平均月度控制指标拨付医疗费用,由门诊统筹定点医疗机构统一管理,包干使用。超过年度门诊医疗统筹付费总额控制指标的,由定点医疗机构负担。

实行质量保证金制度。从定点医疗机构年度门诊统筹付费总额控制指标中预留一个平均月度控制指标(作为质量保证金),待年终清算时予以返还或扣减。

(二)结余留用。属于门诊医疗统筹基金支付的费用,定点医疗机构提供的门诊人次、诊次费用、次均诊次费用、人次人头比达到社会保险经办机构年初目标要求的,对年度付费总额控制指标结余10%以下的部分视年度考核得分结果按比例留用。定点医疗机构年度考核等级分为优、良、差三个等次,留用结余金额分别给予返还100%、80%、0%。

不予留用的结余部分(包括年度付费总额控制指标结余10%以上的部分以及结余10%以下部分不予返还的金额)可以作为定点医疗机构下年度付费总额控制指标使用。

七、工作要求

(一)各级人力资源和社会保障、卫生和计划生育部门要提高认识,加强领导,督促各基层单位贯彻落实有关政策。定期召开部门联席会议,协调解决工作推进困难。

(二)各级社会保险经办机构要完善相关经办管理服务,做好政策宣传工作,培训指导督促定点医疗机构做好服务。要完善门诊统筹协议管理,将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中,通过协议强化医疗服务监管。定期公布定点医疗机构医疗服务费用、质量、群众满意度等情况,充分发挥社会监督作用。加大考核力度,将考核结果与费用结算、奖励处罚挂钩。

(三)各乡镇卫生院和社区卫生服务中心要提升诊疗服务水平,完善门诊统筹报销手续。同时做好对村卫生室和社区卫生服务站一体化管理工作,承担基层医保基金结算职能。

(四)各村卫生室和社区卫生服务站要规范诊疗服务,完善医保开通的配套条件,主动配合上级完成医保结算业务。

梧州市人力资源和社会保障局 梧州市卫生和计划生育委员会

梧州市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室

2018年1月19日

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